Socialstyrelsen i Sverige utreder dødsfall når barn har dødt av en kriminell handling, og når voksne har dødt som følge av en kriminell handling av en i nære relasjoner. Formålet er å gi et grunnlag for forslag til tiltak som kan forebygge at barn og voksne utsettes for dødelig vold. I 2016 og 2017 utredet Socialstyrelsen seks barnedødsfall og 21 voksne dødsfall. Utredningen avdekket flere områder av svikt i hjelpeapparatets arbeid med både barna og de voksne i de dødsfallene som ble sett på. Mange av disse områdene for svikt og følgende anbefalinger sammenfaller med Barnevoldsutvalgets arbeid i NOU 2017:12 Svikt og svik.

Gjennomsnittsalderen for barna som døde var fire år. Det fantes ingen informasjon om at barna hadde vært utsatt for vold før de døde. Utredningen avdekket flere følgende områder av svikt i tjenestenes arbeid med familiene i forkant av drapene. Blant annet fikk ikke barna god nok oppfølging som pårørende til foreldre som fikk oppfølging i helse- og omsorgstjenestene. Videre ble det ikke i tilstrekkelig grad meldt bekymring for barna fra aktører som var i befatning med foreldrene, og det ble ikke sendt en eneste bekymringsmelding til sosialtjenesten det siste pret før barnet døde.

Utredningen av de voksne dødsfallene viste at 18 av 21 dødsfall omhandlet en kvinne som ble drept av sin nåværende eller tidligere mannlige partner. 17 hadde tidligere blitt utsatt for vold fra gjerningspersoner. De fleste ofrene hadde hatt kontakt med to eller flere hjelpeinstanser, og den siste kontakten hadde funnet sted kort tid før de døde. Også her ble det avdekket mange områder av svikt, som at det ikke var blitt stilt spørsmål om personene ble utsatt for vold, verken rutinemessig eller når det fantes tegn på voldsutsatthet. Videre ble det sjelden gjort risikovurderinger av sosialtjenesten eller politiet. Samordning mellom tjenestene sviktet også, blant annet i informasjonsutvekslingen. Søknader om besøksforbud ble avslått, selv om det i ettertid var tydelig at personen som ble drept var i betydelig fare. Risikoen for at gjerningspersonen skulle utøve vold ble ikke vurdert, til tross for at denne hadde hatt kontakt med helse- og omsorgstjenesten grunnet psykisk uhelse eller rusmiddelmisbruk.

Anbefalinger

Socialstyrelsen kommer i utredningen også med en rekke anbefalinger til regjeringen, og til både eget og andre myndigheters arbeid. Flere av anbefalingene dreier seg om å styrke implementeringen av eksisterende regelverk, veiledninger og metodestøtte på området. Blant annet foreslår de at regjeringen støtter opp under at sosialtjenesten og helse- og omsorgstjenestene utvikler metoder for å spørre om voldsutsatthet, og at de gir Arbeidsformidlingen i oppdrag å lage en handlingsplan for å oppdage og identifisere vold og hjelpe voldsutsatte til å få støtte.

Videre nevner Socialstyrelsen tiltak som de selv vil igangsette, som å løfte frem viktigheten av å spørre om vold i møte med asylsøkere, følge opp hvordan samordnet individuell plan (SIP) brukes i arbeidet med vold i nære relasjoner og gjennomføre en studie og et utviklingsarbeid om hvordan bekymringsmeldinger om barn håndteres.

Les mer om Socialstyrelsens arbeid med dødsfallsutredninger her.

Last ned rapporten her. 

I Norge gjøres det ikke per i dag denne typen utredninger, men Barnevoldsutvalget foreslo i sin utredning NOU 2017: 12 Svikt og svik at det bør gjøres et forsøk med en kommisjon som skal undersøke alvorlig vold og drap av barn i Norge. Barnevoldsutvalget fant mange liknende områder av svikt i sin utredning om saker med vold, overgrep og drap av barn. Utvalget kom også med en rekke andre anbefalinger som ligner på de Socialstyrelsen foreslår i sin utredning. NOU-en kan lastes ned her.